ガイドラインの範囲内の量の鎮痛薬投与中に患者死亡　千葉県立佐原病院がミスを謝罪 [水星虫★]

1 ：水星虫 ★ ：2021/11/11(木) 11:07:43.64 ID:HUKGioCS9.net

鎮痛薬投与ミスで７０代女性患者死亡 県立佐原病院が謝罪

＊ソース元にニュース画像あり＊

http://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20211110/1080016466.html
※NHKローカルニュースは元記事が消えるのが早いので御注意を

千葉県立佐原病院で入院患者に麻酔用の鎮痛薬の投与が適切に行われず、
７０代の女性が亡くなっていたことがわかりました。
病院は１０日、調査報告書を公表し、謝罪しました。

これは千葉県立佐原病院が１０日、県庁で開いた会見で調査報告書を公表し、明らかにしました。
それによりますと去年６月、入院していた７０代の女性が鎮痛薬の投与中に亡くなり、
その後の病院側の調査で、投与が適切に行われていなかったことがわかったということです。

使用された鎮痛薬は痛みを抑える効果が高い一方、副作用として呼吸が抑制される場合があるため
投与中は呼吸の観察などが必要とされていましたが、現場ではこうした情報が共有されておらず、
必要な対応がとられていなかったということです。

また、投与した薬の量はガイドラインの範囲内でしたが、女性の年齢や
他の薬の服用状況などを考慮すれば、少なくするべきだったと結論づけています。
その上で、再発防止策として鎮痛薬を処方する際は薬剤師と協議することや
投与の際は看護師と連携して呼吸の観察を行うことなどを徹底するとしています。

佐原病院の露口利夫病院長は「患者とご遺族に深くお詫び申し上げます。
病院全体で受け止め、教訓としたい」と話しました。

11/10 19:06

2 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:08:24.28 ID:qo/34xCG0.net

モルヒネ打つ段階じゃもうダメだろ

3 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:09:21.39 ID:7Hizhtgp0.net

仕方ない
切り替えていけ

4 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:10:22.60 ID:9JCkpTfI0.net

>>1
もともと麻酔医が居ない病院だったのか
麻酔医が居ない状況で手術を強行したのか

どっちだろう？

5 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:10:44.14 ID:1OUg9Y5k0.net

うちの婆ちゃんも、老衰に近かったとは思うけど病院で最後に手動ボンベ使って2人掛かりでボッコンボッコンやられて亡くなったわ

6 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:11:49.70 ID:2nIdnjrw0.net

ｷﾓﾁｲｲｰ

7 ：　：2021/11/11(木) 11:11:55.09 .net

病院は病気を治す所であって殺される所ではない
ミスって・・・人を殺してるやん

8 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:12:58.41 ID:wMew8m1k0.net

おちんつう入れすぎた

9 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:13:45.37 ID:I1W0U0Ra0.net

考慮する余地のあるガイドライン何とかした方がw

10 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:14:58.51 ID:kWSJ9Pxn0.net

安楽死みたいな…

11 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:15:07.08 ID:LIzo5EUA0.net

ひとごろしー

12 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:15:38.99 ID:N/E92QnT0.net

こういうの使う時呼吸を気にするのは常識じゃないのか？

13 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:16:37.31 ID:8v6Chv5M0.net

薬剤師に相談してもだめだ、麻酔科医でなければ。

14 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:18:03.99 ID:a/vO+5Yw0.net

医療ミスは擁護しない方がいい

15 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:19:01.33 ID:kJzu+DK20.net

高齢になると治療を受けるのも怖いね

16 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:21:27.59 ID:GLqHXiKK0.net

ガイドラインが悪いだけだろ

17 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:22:49.37 ID:eTMGPe/X0.net

大腸カメラの鎮静剤も、パルスオキシメーターと血圧を常に量りながら慎重にやるよね

18 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:26:45.24 ID:WxHRCYr30.net

フェンタニルか
フェンタニルの断続的投与が必要な痛みってどんだけー

19 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:28:22.00 ID:L082bfNF0.net

なんで薬剤師や看護師？
麻酔科医じゃなくて？

20 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:30:44.07 ID:9JCkpTfI0.net

>>13
薬の飲み合わせの禁止表示や副作用表示が読めない医者なら
最低限、薬剤師に聞くぐらいしないと

21 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:31:28.32 ID:feJQS7MG0.net

>>17
俺は全身麻酔打たれて
医者のすきなようにやられたわ
目が覚めたら点滴がつながってた

22 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:38:27.38 ID:jl/4HaTD0.net

>>21
こんなスレ開かなきゃよかった
来月大腸カメラ予定なのに…

23 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:49:15.22 ID:TMK5C4X00.net

書き方を見ると緩和ケアの段階だったのかな

24 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:55:34.15 ID:nt/NYMx50.net

７０代なら寿命と見ても良いと思うがな

25 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:55:49.65 ID:8QaL/RH/0.net

薬を処方するのは医師です。

26 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 11:56:01.49 ID:SXlyUrE+0.net

責めてる奴出てこいや

27 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:05:12.92 ID:vznY8/LE0.net

鎮痛剤で楽して死ねるなんてラッキーだな

感謝しないと

28 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:16:26.80 ID:e9PV+cwI0.net

>>2
全身麻酔手術では必ず麻薬使ってる

29 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:17:18.69 ID:481h4x2y0.net

>>1
千葉県は人の住むところではない

地震多いです。
地盤弱いです。液状化リスク高いです。
豪雨多いです。毎年千葉県を覆うように線状降水帯が発生します。
千葉駅も毎年のように水没してます。
台風の直撃多いです。家屋破損します。停電になります。死傷者よくでてます。
光化学スモッグ酷いです。渋滞の酷さ関東最悪です。
民度低いです。気性荒いです。チバラギ土人です。
千葉大学出身の凶悪犯やたら多いです。
千葉大病院は医療事故やたら発生してます。
巨大津波が来ます。


💀千葉大関係者による主な凶悪事件

千葉大女医殺人事件
千葉大腸チフス事件
外国人英会話講師殺人事件
千葉大学医学部レイプ事件
朝霞少女監禁事件

30 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:19:29.59 ID:e9PV+cwI0.net

>>2
ちなみに、このようなばあいはフェンタニルよりモルヒネの方が安全。

31 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:21:03.34 ID:1xegPBXD0.net

無呼吸になってそのままお亡くなりなのかな
だったらガイドラインとか関係なく監視は要りそうだが

32 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:21:12.68 ID:e9PV+cwI0.net

「フェンタニル」は、眠気が少ないことが特徴の麻薬。


モルヒネだと、息が止まる前にねむくなるのでこのような事故はまず起きないが、フェンタニルはねむくならないので、不適切に増やすといきなり呼吸が落ちることがある。

33 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:23:34.97 ID:HdX1JXxE0.net

>>31
本来は監視要らないの。適切に使ったのならね。

外来でも平気で処方するんだから。
ガイドライン範囲って言ってるけど、麻薬には個人差大きくて上限ないから空虚な言葉だわ。

単純に、使いすぎ。

34 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:24:55.41 ID:BuprDS2M0.net

1日当たり0・1〜0・3ミリグラムのところ
1日当たり最大2・4ミリグラム投与した

怖い怖い
医者とか警察とか好き勝手のイメージ

35 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:25:55.34 ID:i6ZJX9Zy0.net

痛みもなく死ねたなら良かったじゃん。

36 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:26:09.61 ID:Q77PNwbh0.net

事故報告書見たけど、単純に使い方間違ってるし、多すぎる。
ガイドライン範囲ってのはまやかしやな。

37 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:27:04.59 ID:lcdKZSX50.net

>>17
あれ目覚めた時足元はフラフラだったけど超気持ちよかった
ずっと寝ていたい感じで長く寝たな、、

38 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:28:35.48 ID:rkxs3UWI0.net

>>34
上限はないのよ。その患者毎に適切な量があるんだけど、この症例は明らかに使いすぎ。ふやすなら、もっと段階的に増やさないとダメだった。

フェンタニルが２-3日目の方が濃度が高まってよく効くことをしらなかったんだろう事も原因の一つだわ。

39 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 12:29:10.07 ID:vBgHQm6y0.net

死因を事故死と書いてくれれば、多くの保険は一番大きい金額がもらえる。

40 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 13:30:24.82 ID:jHQHjOxS0.net

モルヒネって、メッチャすげぇんだよ
オペ後10時間くらい経って、痛みで目が覚めて、5秒ごとに痛みが増していくような状態
脂汗で全身ビショビショになるくらい痛くて、耐え切れずにナースコール押してナースに来てもらった
「ホントはあと1時間は駄目なんだけど…………まぁ状況が状況だし、仕方ないか」って事で、モルヒネ入れてもらった
そしたら、血管に氷水でも入ってきたのかと思うくらいスーーーッと冷たい感覚があって、何分もしないうちにあれだけのたうち回るレベルだった痛みが全くなくなった
そりゃこんな気持ちいいんだったら、薬物にハマるヤツが後をたたないのも納得したわ

41 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 13:48:40.89 ID:6XeMq4hs0.net

>>30
なして？

42 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 13:49:14.15 ID:6XeMq4hs0.net

>>30
32で書いてくれてたのね失礼
勉強になった

43 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 13:51:17.70 ID:6XeMq4hs0.net

>>38
MJがそれでなくなったかもだっけ
一回目が脂肪に分布していまいち効かなくて
二回目うったら全部血中をめぐって

44 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 15:08:29.39 ID:69lG0W5N0.net

>>43
いやマイケルはあの医師が席を外したスキに自分で点滴を操作して、薬の量を勝手に増やしちゃったのが原因だったらしい
医師はきちんと記録つけて死なないよう慎重に投与してた

マイケルは1日7時間だか8時間だか眠らなきゃいけないという本人の妙なこだわりが尋常じゃなく、
眠れないと「発狂」して大変だったという
そのために要求通りにクスリを出す医師を求めて次々とクビにしていった
「死ぬほど眠りたくて」実際に死んでしまったというやつだな

45 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 15:10:05.61 ID:69lG0W5N0.net

>>5
蘇生術？

46 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 20:37:38.60 ID:UEPfommj0.net

事故起こしても千葉県庁は天下りを外郭団体へ押しつけるんだよ。健保財団とかなwww

47 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 20:43:43.53 ID:UEPfommj0.net

千葉TVや国保連や、まぁ色々と天下りと渡り三昧で千葉県職員は優遇されて良いなwww

48 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 20:47:01.49 ID:RMNouqTu0.net

>>40
安楽死ってモルヒネ使うんだっけ？
もしそうなら安楽死もいいな

49 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 20:48:11.62 ID:UEPfommj0.net

県の外郭団体の役員名簿見ると学識経験者、とかあるけど、大概が元を辿ると千葉県職員元幹部、ってバレるよなぁwww

50 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 20:52:55.25 ID:UEPfommj0.net

千葉県の天下りを発見したら晒してやれ、喜ぶぞ？？？www

51 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 21:09:39.43 ID:UEPfommj0.net

千葉県がC　人身事故起こしても県のHPで名前が晒されてない59才医師　永○さん、天下り先どーするのかな？www

52 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/11(木) 21:18:50.38 ID:G13XrjWl0.net

在宅での終末期ですが、眠り薬でも場合によっては呼吸が止まってしまうので投与に慎重だったな。

53 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/12(金) 13:24:02.28 ID:BlsQYVlc0.net

>>1
言ってる事の意味がよく分からん
なぜ鎮痛剤を使う必要があったのか　癌の末期なら鎮痛剤とはほぼ無関係に呼吸抑制はくるし
麻薬系の鎮痛剤自体には極量の設定は段階的に上げる分にはないので初っ端から大量投与なんかの使い方を誤ったのかそれとも段階的に使ったけど呼吸抑制が来たと言いたいのか
まぁ多分最初からドスンと入れて中毒死にしちゃったんだろうな
フェンタニルはパッチがあるから持続点滴じゃなくそっちにすりゃ良かったろうに

54 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/12(金) 17:12:04.86 ID:KyA52se50.net

>>53
そういうときは、見当違いの駄文書く前に一次資料見ようよ。

https://www.pref.chiba.lg.jp/sawara/oshirase/documents/jikotyousahoukokusyo.pdf

55 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/12(金) 21:11:10.51 ID:7LniODuT0.net

>>54
検討違いだなぁ。

一次資料云々の前に、千葉県職員名簿に載ってる以外に天下りが沢山いるんだよ。
熊guyになっても天下りは知らんぷりかな？

そいや、公財千葉建設技術Cってなんで県千葉土木事務所と同じ敷地にあるんだろーね？？？不思議だねーwww

56 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/12(金) 21:35:38.83 ID:7LniODuT0.net

>>54
駄文打つ前にちゃんとしようw

公財千葉建設技術Cの理事長は県土整備部出身なんだねw 他にも色々いるねーwww
千葉県の天下りって凄いねーwww

佐原病院も調べてみよう‼︎

57 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/13(土) 12:50:06.60 ID:Ux9owc6P0.net

日本は謝罪しる、賠償しる、反省しる、永遠に韓国の言いなりになれしる

58 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/16(火) 05:59:41.90 ID:A1LQDv++0.net

こんなのできっちり謝罪するのに
毒チンで何人も人殺したり再起不能にしても
謝るそぶりもないのはおかしいでしょ。

59 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/16(火) 06:05:39.22 ID:l9MfocLK0.net

別のソースだと、足の痛みで入院してフェンタニルを基準範囲内で使ってんだな。高齢者だからどの薬も慎重に使えって書いてあるけど、通常量使うこともよくある。

60 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/16(火) 06:09:03.86 ID:7Us0NBIL0.net

死亡したのは高齢者だろって思いながらスレを開いたら案の定だった

61 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/16(火) 06:13:06.53 ID:l9MfocLK0.net

>>54
いきなりフェンタニル上限で始めたのか。まず少量から始めてればよかったのにな

62 ：ニューノーマルの名無しさん：2021/11/16(火) 06:21:52.40 ID:tqxNYFAL0.net

ミスはミスで絶対にやってはいけないこととして
本人はもしかしたら鎮痛剤投与するような病状で
寝てる間にすっと逝けたのは良かったかもしれない