【イタリア】助かる患者を優先　トリアージガイドライン発表…新型コロナ患者以外にも判定基準適用

ばーど ★

新型コロナウイルスの感染が爆発的に拡大しているイタリアで、集中治療が必要な患者の優先順位を決めるためのガイドラインが発表された。今後感染が広がることを想定し、英米でもトリアージ（重症度によって治療の優先度を決め選別すること）の議論が進んでいる。

◆命の選別　全員は助けられない

イタリアでは感染者はすでに2万4000人を超え、死者も1800人を超えた。アトランティック誌に寄稿したジョンズ・ホプキンズ大学のヤシャ・モンク氏は、すでに全員に適切な治療を行うには患者数が多すぎる状態だとする。医者や看護師の数が足りず、人工呼吸器も足りない状況だ。

この状況を受けて、イタリア麻酔鎮痛集中治療学会（SIAARTI）は、異常事態において医療従事者が従うべき判定基準を示したガイドラインを発表した。これは、最大数のための恩恵を最大化するという原則のもと、必要とするすべての患者に集中治療をするのではなく、助かる可能性が最も高い患者を優先することを推奨する実利的なものとなっている。

ガイドラインの執筆者は複数の医師だが、高齢で回復が望めそうにない者、余命の短い者を見捨てるという厳しい結論を出している。年齢に加え、持病の有無など患者の全般的な健康状態も考慮すべきとされている。これは深刻な持病のある患者の死亡率が高いとされていることに加え、高齢や虚弱な患者のほうが治療に時間がかかり、よりリソースを消費するためだという。ガイドラインでは、新型コロナ患者以外で集中治療を必要とする患者にも、この判定基準を当てはめるとしている

◆正しい判断はできるのか？医師の心の負担
　
感染者の増えているイギリスでも、トリアージの議論がされている。ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル紙（BMJ）のブログに寄稿した医師のグループによれば、感染者の6～10％が重篤になると見られ、そのほとんどが集中治療室（ICU）で人工呼吸器装着が必要になるということだ。需要が供給を超える場合は「早い者勝ち」が原則だが、リソース配分がよりルールに基づくシステムで行われるトリアージ下では、排除されるグループが出てくるとし、イタリアと同様の判定基準を示している。

もっとも、トリアージにおける問題点も医師たちは指摘する。もしも多くの患者に同等の回復の見込みがあり、治療に要する時間も同程度ということであれば選別は困難だ。優先順位を低くつけた患者が、優先順位の高い患者より回復の可能性が高く、治療期間も短いかもしれない。そう考えれば、医師が簡単に患者を排除することは心情的につらい。さらに、その決定をどう患者や家族に伝えるのかといった問題もあり、場合によっては、医療システムへの不信を呼んでしまうこともあると指摘している。

医療関係者の心構えに不安が残るのはイギリスだけではない。アメリカでは、2009年の新型インフルエンザの流行中に、全米医学アカデミーがパンデミック時の対応ガイダンスを作成しており、これをもとに危機対応プランが各地の病院で用意されているはずだ。しかし新型インフルが思ったほどの惨事にならなかったこともあるのか、それを実施した医療機関はほとんどないという。トリアージのコンセプトはよく理解されているが、実際に行ったことがある医師はあまりいないと科学誌STATに寄稿した医師たちは指摘しており、爆発的感染で重症者が増えれば、現場で混乱をきたす可能性もありそうだ。

◆道徳的責任はどこに？誰もが納得できる基準を
　
トリアージの実施は、一部の人々においては悲惨な選択につながることもあるとBMJに寄稿した医師たちは指摘し、イギリスにおいては一貫性、公平性、透明性などを確約するための国民健康保険サービスや医療専門家団体などのガイダンスなしに、個々の医師に責任を押しつけてはならないと述べる。また、今回は間違いなくチャンスを逃してしまったが、本来ならばトリアージの実施計画は国民的議論を経て決めるべきだとも述べている。

モンク氏は、電車が線路上に見える5人の縛られた人々を避けるため別の軌道に切り替えるレバーを引けば、今度はその先にいる別の人をひき殺してしまうという、いわゆる「トロッコ問題」のような倫理的ジレンマを幾度も学んできたという。今回のイタリア人医師たちのトリアージのためのガイドラインは、そのような苦渋の決断を助けるためのものだと思われるとしつつも、自分にはそれに対する道徳的判断はできないと述べる。イタリアの場合は、すでに全員救命が不可能なのだろうが、アメリカの政治家は不可能になる前に、ICUの収容能力を拡大し、他者との距離を取るなどの感染防止対策を国民に徹底すべきだとしている。

Mar 16 2020
https://newsphere.jp/national/20200316-1/

【イタリア】助かる患者を優先 トリアージ ガイドライン発表…新型コロナ患者以外にも判定基準適用

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